社会医疗保险经办动力和能力优化

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内容摘要:经办能力既包括经办机构的整体能力又包括经办人员的个人能力。要理解经办机构的动力和能力,应该从内外两方面来考量。首先要考量外部关系,包括经办机构与政府的关系,经办机构与医疗机构的关系,经办机构与商业保险机构的关系,经办机构与参保人的关系等等。其次要考量经办机构的

GB/T 7714-2015 格式引文:[1].社会医疗保险经办动力和能力优化.[J]或者报纸[N].中国医疗保险,(9):19-22

正文内容

  经办能力既包括经办机构的整体能力又包括经办人员的个人能力。要理解经办机构的动力和能力,应该从内外两方面来考量。首先要考量外部关系,包括经办机构与政府的关系,经办机构与医疗机构的关系,经办机构与商业保险机构的关系,经办机构与参保人的关系等等。其次要考量经办机构的内部关系,包括岗位设置,内部人力资源配置,内部治理结构,内部考评制度、分配制度、奖惩制度和晋升制度等等。

  经办机构的动力取决于是否“政事分开,管办分开”,是否具有独立法人地位。如果社会医疗保险经办机构没有摆脱政府附属物的身份,就不可能具有谈判的动力和遏制医患双方道德风险的动力。

  经办机构的能力取决于工作人员的业务素质和内部激励机制的合理性,取决于人员的配置和业务的配置。如果某个经办机构错误理解“保基本”,把主要精力放在“保小病”上,投入大量的精力用于小病医疗费用的支付,配置大量的工作人员监督个人账户的使用,这个经办机构一定是无能的。

  经办人员的动力与经办机构内部的激励机制密切相关。如何建立合理的绩效考评体系,是事业单位普遍面临的难题。这个问题亟待解决,否则,可能产生严重的后果。轻则经办人员缺乏工作积极性和监督积极性,重则经办人员与医疗供方合谋,联手欺诈。

  经办人员的能力取决于很多方面,包括招聘环节的门槛,工作过程中的培训,经验的积累,理解公共政策的能力等等。就现状而言,与商业医疗保险相比较,社会医疗保险经办人员并没有明显的能力优势。经办人员普遍缺乏对社会医疗保险基础理论的深刻理解,各地普遍缺乏社会医疗保险方面的行家里手,因此,有违政策的事件时有发生。令人扼腕的是,这些有违政策的事件常常被作为政绩来宣传。

  优化社会医疗保险经办能力和动力应从如下方面着手:

  落实“政事分开、管办分开”的原则。解除医疗卫生行政部门与公立医院的“父子”关系,解除社会保障行政部门与社会医疗保险机构的“父子”关系。前者有助于削弱公立医院的垄断地位,后者有助于提高社会医疗保险机构的谈判动力和监督动力。

  坚持社会医疗保险“保基本”的基本理念,不吊胃口。坚持“保基本就是保大病”的正确认识,抓大放小,减少对个人账户的监督,集中精力做好保大病这一本职工作。增强强制性,发挥社会保险的优势。适当限制异地就医,减少管理成本。慎重对待门诊统筹和二次报销,简化制度。

  保持政策稳定性和连续性,防止朝令夕改。出台新政策应先试点,再推广。这既有利于减少与参保者的纠纷,也有利于经办人员熟悉业务,提高经办水平。

  解决经办机构的编制问题,减少临时用工。建立经办人员培训制度、职称评聘制度。这有助于提升经办人员的业务能力和工作动力。

   原题《如何看待社会医疗保险经办能力》

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