以“四改联动”为载体解决群众“看病难”研究

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内容摘要:本课题主要采用公共服务产品理论分析,认为解决群众看病难、看病贵问题,与具有公共和公益物品性质的现行医疗卫生体制、医疗保险体制、医疗救助体制及药品生产流通体制的改革密切相关,问题的主要根源是政府公共职能缺位及政策引导发生偏差。杭州市对这四大体制联动改革进行了创新的改革探索与实践,本文就其改革成效与问题、深化改革的方向与措施,尤其是“四改联动”运作机制的建立与完善,从体制联动深化改革这个根本上解决“看病难”问题,提出了分析建议。

关键词:医疗保障,医疗改革就医

GB/T 7714-2015 格式引文:[1].以“四改联动”为载体解决群众“看病难”研究.[J]或者报纸[N].杭州研究,(2):145-153

正文内容

  一、问题的界定、根源和研究方法

  群众“看病难”问题是个典型的公共政策议题。它既是个历史范畴,也具有多层面内涵。在现阶段,“看病难”问题最突出的就是“看病贵”,其主要根源是政府公共职能缺位,是公共政策导向发生偏差的结果。学术界对“看病难”问题的研究,大多把它归结为一个医疗卫生体制问题,或强调政府主导,或强调市场导向,其实都是片面的认识。实际上,“看病难”问题之所以成为一个尖锐的社会问题,根源在于我国社会保障制度建设滞后,甚至长期被忽视。离开了健全的社会保障体系,任凭政府财政对医疗卫生事业投入再多,也难以真正解决“看病难”问题。解决群众看病难、看病贵问题与我国现行医疗卫生体制、医疗保险体制、医疗救助体制以及药品生产流通体制等密切相关。从本质上说,医疗服务、医药产品、医疗保障、医疗救助等都是一些带有一定公共性、公益性的公共物品或准公共物品。因此,本课题主要采用公共物品(服务)理论进行分析。

  根据公共物品理论,物品属性不同,其供给方式也不同,即公共物品主要由公共供给,私人物品则主要由市场供给,而准公共物品则由公私混合供给。医疗卫生、医疗保障和医疗救助等基本上属于公共物品或准公共物品范畴,所以应由政府公共供给为主。但是,公共物品的提供与生产是可以分开的,政府提供并不等于政府生产,应充分地发挥市场机制和社会机制的积极作用,兼顾效率与公平。

  根据公共服务产业理论,我们认为,导致群众看病难主要根源有三:即公共服务提供者的缺位、生产者的过度市场化和消费者需求的多元化和多层次化。

  在公共服务产业结构中,提供者起决定作用。所谓公共服务提供者的缺位主要是指在医疗服务、医疗保障、医疗救助和药品供给过程中,作为主要提供者的政府职能缺位,没有发挥应有的主导作用。表现在:第一,公共政策导向发生偏差,忽视政府在提供公共服务,满足城乡居民基本公共物品需要上的法定责任。第二,公共物品配置不合理,导致城乡居民间、不同部门职工间在享受公共服务上的不公平。第三,政府在公共服务供给过程中政出多门、管办不分、监管缺位,导致公共物品供给效率低下。第四,政府对城乡困难人群医疗救助职能缺位。

  公共物品(服务)的生产是指“公共物品或服务得以成为存在物”的过程。公共物品既可以由政府直接生产,也可以交给企业或社会中介机构生产,发展卫生事业应该把政府的宏观调控作用与市场调节作用结合起来,而过度的市场化或过度的政府干预都不利于公共物品的有效供给。因为,第一,医疗改革的过度市场化导向,导致医疗费用的急剧增长,这是产生群众看病难问题的重要根源。第二,医疗领域的过度政府干预和医疗服务生产的政府垄断必然影响公共物品的供给效率,这也是导致群众看病难的重要原因。

  在市场经济环境下,作为医疗服务和医疗保障的消费者(参保者)自身的变化也是导致群众看病难、看病贵的重要根源。其表现是,第一,医疗服务消费者的医疗需求多元化和多层次化使医疗服务供给面临前所未有的压力与难题。第二,医疗保障发展的不平衡、覆盖面小,导致绝大多数群众未能享有基本医疗保障服务,这是导致群众看病难、看病贵问题的重要根源。第三,社会弱势群体的贫病交加的恶性循环也使其陷于看病难、看病贵困境的重要根源。

  当前,我国医药卫生体制改革正处于政策调整的关键时期,改革的价值导向已基本明晰。党的十六届六中全会通过的《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》已经就解决人民群众“看病难、看病贵”问题提出了原则性的思路。《决定》明确指出,“坚持公共医疗卫生的公益性质,深化医疗卫生体制改革,强化政府责任,严格监督管理,建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。”为此,要加强公共卫生体系建设,开展爱国卫生运动,发展妇幼卫生事业,加强医学研究,提高重大疾病预防控制能力和医疗救治能力;要健全医疗卫生服务体系,重点加强农村三级卫生服务网络和以社区卫生服务为基础的新型城市卫生服务体系建设,落实经费保障措施;要实施区域卫生发展规划,整合城乡医疗卫生资源,建立城乡医院对口支援、大医院和社区卫生机构双向转诊、高中级卫生技术人员定期到基层服务制度,加强农村医疗卫生人才培养;要推进医疗机构属地化和全行业管理,理顺医药卫生行政管理体制,推行政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开;要强化公立医院公共服务职能,加强医德医风建设,规范收支管理,纠正片面创收倾向;要建立国家基本药物制度,整顿药品生产和流通秩序,保证群众基本用药;要加强食品、药品、餐饮卫生监管,保障人民群众健康安全;要严格医疗机构、技术准入和人员执业资格审核,引导社会资金依法创办医疗卫生机构,支持有资质人员依法开业,方便群众就医;要大力扶持中医药和民族医药发展。这就为推进我国医疗卫生体制改革指明了前进方向。杭州“四改联动”改革,其主要内容是完全符合党的十六届六中全会关于解决人民群众看病难、看病贵问题,构建社会主义和谐社会的战略思想,具有一定的超前性和创新性。但是,从政策实效看,“四改联动”改革还需要进一步深化和完善。我们认为,现阶段以“四改联动”为载体解决群众看病难,应实行以下进一步深化联动改革的四方面对策措施。

  二、继续推进医疗卫生体制改革

  目前杭州市医疗卫生体制存在的最大问题是医疗机构缺少分类管理,补偿机制不合理,导致以药养医,偏离公益性原则。其根本原因是政府职能缺位,没有充分地发挥其公共服务提供者、安排者的作用。为此,新时期深化医疗卫生体制改革的关键,应是在坚持公立医院公益性原则、强化政府公共服务职能的基础上,继续推行以政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开为主要内容的新型医疗卫生体制。

  (一)要坚持政事分开、管办分开的原则,加强医疗卫生行业管理和属地管理,加强对医疗机构的监督管理。实施“四改联动”以来,杭州市在引入社会资本,强化竞争机制建设,控制医疗价格等方面取得了很大进展。但是,现行医疗卫生体制中政事不分、管办不分的弊病依然如故,政府卫生部门在履行卫生管理职责的同时,直接管理公立医院,既当“裁判员”,又当“运动员”,这种局面已经不利于卫生事业的健康发展。所以,实行政事分开、管办分离,既是发展医疗卫生事业的需要,也是转变政府职能、建设服务型政府的必然要求。而要实现医疗卫生政事分开、管办分离,根据上海、无锡、深圳和香港等地的经验,就是要成立医院管理中心,将公立医院的管理经营职能从卫生行政部门中剥离出来,在市政府的领导下独立负责地运作。医院管理中心作为市政府直属的依照公务员制度管理的事业单位,受市政府委托,承担所属公立医院的资产、人员和业务管理职能,确保国有资产的保值增值和社会职能的履行。管理中心重点以资产为纽带,实现资源的有机整合和优化配置,形成高效、良性的运行机制,在人权、事权、财权上相对独立。为此,一是要改变隶属关系。市属公立医院从原卫生局剥离出来,由医院管理中心负责管理,政府卫生主管部门与公立医院之间从原隶属关系转变为行业管理关系,实现“管”与“办”的分离,行政部门不再既当“裁判员”,又当“运动员”。二是改变管理职能。医院管理中心受市政府委托,承担公立医院的资产、人员和业务管理职能,确保国有资产的保值增值和社会职能的履行;政府部门实行行业管理,进行社会监管。三是改变投入方式。在继续加大政府对医疗卫生事业的投入,并在建立有效的投入保障机制的同时,全面推进政府购买公共服务改革,创新财政支付方式,政府按照需要购买社会公共服务和公共产品,以便引入竞争机制,提高公共资金运行绩效。四是改变运行机制。赋予公立医院充分的经营自主权,探索建立现代医院法人治理结构。五是按照精简、统一、效能的原则,改革多头管理的医疗卫生行政管理体制,加强卫生规划,整合卫生资源,下放管理权限,实行属地化管理。①

  (二)要严格实行分类管理,将营利性医院和非营利性医院分开。早在2000年7月,卫生部等四部委就出台了《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》(卫医发[2000]233号),提出把医疗机构分为营利性与非营利性两大类。国家根据医疗机构的性质、社会功能及其承担的任务,制订并实施不同的财税、价格政策。尽管这一政策从一开始就存在着争议,如有的专家认为所有的医疗机构都应坚持公益性。②但是,大多数专家学者都主张实行分类管理。问题是,仅仅在理论上或政策上将医院分成营利类和非营利类,而不在严格实行分类管理的基础上,切实改变医院的营利模式和财政供给方式,并不能改变目前公立医院垄断背景下的趋利本性和以药养医的尴尬处境;而且由于财政支持能力有限,即使政府一再增加对公立医院的财政投入比重,也难以改变僧多粥少的现状。如果仅仅打着公立医院的幌子,假借公益之名而大行赢利之实,必然扰乱公平公正的市场竞争秩序。目前,杭州市绝大多数医院都是公立医院,在实际运行中却无不是以药养医,与营利性私立医院没有任何差异。民营医院、外资医院等非公立医院虽有很大发展,但是,在医疗市场上所占比重仍很低,根本不足以对公立医院形成实质上的压力和平等的竞争关系。因此,在明确分类管理原则基础上,必须将公立医院的改革引向深入。一方面,政府要根据区域卫生规划的要求,加大对公立医院财政投入,完善城乡公立医疗服务体系,尤其是重建农村三级医疗保健服务网,发展城市社区卫生服务体系建设,以确保群众的公共卫生和基本医疗服务需求;政府应在资金、设备、人才、政策等方面加大对公立医院的支持力度。同时,政府也要改进补偿方式,改财政投入为政府购买服务,积极引入竞争机制,促使公立医疗机构改进服务,提高服务质量。为了改变卫生资源在城乡间、地区间配置不合理局面,政府应积极鼓励医院实行异地重建、改建为专科医院或建立覆盖城乡的医院集团,通过不同层级、不同功能医院的双向转诊,以提高资源使用效益。另一方面,要大力引导、支持非公立医疗机构的发展,鼓励其参与公立医疗机构的改制改造,形成多元办医、平等竞争、相互促进的局面,满足群众多元化医疗需求。鉴于公立医院产权改革的敏感性、复杂性和艰巨性,应改变单纯民营化、市场化的政策导向,更多地采用内部激励机制改革,引入竞争机制,改革分配制度的方式,以减轻改革振荡,通过公私医疗机构的平等竞争,促进所有医疗机构改进服务,提高服务质量,更好地满足群众的医疗服务需求。

  (三)要打破医药不分的垄断体制,实行医药分开。以药养医、医药不分是当前我国医疗卫生体制的一大弊端,是导致群众“看病难、看病贵”的重要根源。“医药分开、分别管理”是我国医药行业改革既定的目标之一。1996年全国卫生工作会议上通过的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中指出:“调整医疗机构收入结构,降低药品收入在医疗机构收入中的比重,合理控制医药费用的增长幅度,医疗收支和药品收支实行分开核算、分别管理。”2000年3月16日国务院体改办等八部委共同制定的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》中,也对实行医药分开核算,分别管理作了进一步的规定。建立医药分开核算、分别管理的制度,其目的在于打破医药不分的垄断体制,建立药品流通的竞争机制,合理控制医药费用增长。通过医药分开核算、分别管理,切断医疗机构和药品营销之间的直接经济联系,促进医生因病施治,合理用药,遏制滥开药、过量开药造成的浪费。同时通过患者对不同药房的选择,促进医院药房、社会药店的竞争,使药品价格趋于合理。就杭州“四改联动”改革情况而言,医药分开在实施中仍存在不少困难,表现在:政府投入体制仍未根本改变,财政投入严重不足,离开了药品营利,医院难以正常运转;虽然政策上允许病人持处方到药店购药,但是,毕竟病人到外面药店买药不方便、也不习惯,药品供应渠道还不顺畅与规范,而且医药已经形成了既得利益集团也不愿意放弃已有利益。所以,实际上,目前医药分开还基本停留在纸面上,未能得到有效落实。因此,实行医药分开必须与财政投入体制改革、药品生产流通体制改革、定点药店管理制度改革和医务人员薪酬制度改革等结合起来,才能发挥应有效果。

  (四)要大力发展社区卫生服务,实行“收支两条线”管理。社区卫生服务是指在政府领导、社区参与、上级医疗机构指导下,以基层卫生机构为主体,全科医师为骨干,合理使用社区资源和适宜技术,以人的健康为中心,以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点,以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的,融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的,有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。由于社区卫生服务本质上属于公共卫生、准公共卫生服务和基本医疗服务范畴。因此,劳动保障部、卫生部等部门关于《创建全国社区卫生服务示范区活动实施方案》中,明确将社区卫生服务纳入城镇职工基本医疗保险基金支付范围。当前,杭州社区卫生服务发展中还存在着一些问题:一是定位和补偿机制问题。许多社区卫生服务机构“以药养医”问题严重,未能真正提供医疗、预防保健、健康教育与咨询、康复、计划生育指导为一体的综合性服务。二是服务质量问题。社区卫生服务主要依靠全科医师,但当前许多社区卫生服务机构全科医师的培训不规范,服务质量难以保证。三是群众信任度问题。据统计,76.8%的疾病可以通过社区卫生服务或家庭照顾得以解决,如能合理分流患者,可以节省40%的医疗费用。但在杭州定点医疗的退休人员中,仅三分之一人群选择社区卫生服务机构,社区居民就医仍主要选择高等级医疗机构。我们认为,当前杭州发展社区卫生服务应着重抓好以下几点:一是适应人口老龄化和疾病普遍化,转变社区卫生服务模式,强化健康护理工作。随着社会经济的发展和现代医学技术的不断提高,居民的人均期望寿命不断延长,社区居民中患慢性疾病的较多,而这些疾病的发生往往与居民的饮食习惯、生活方式等密切相关。这就需要通过发展社区保健服务,加强饮食、营养、体育锻炼等方面的预防和干预,以减少和控制疾病的发生。二是加强社区卫生服务网络建设,完善社区服务功能,为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。在农村,主要应建立和完善三级医疗保健网络,加强村卫生室建设。为此,政府必须加大财政投入,完善社区医疗卫生服务补偿政策,改善社区卫生服务的硬件设备条件,以提高服务管理能力和水平。三是建立健全社区卫生管理制度,包括全科医师的培训管理制度,“双向转诊”管理制度,医疗费结算管理制度以及社区卫生服务“收支两条线”管理制度等。四是建立首诊责任制度。社区卫生服务机构是基本医疗保险的服务基地,同时也是城市医疗救助的基地。社区卫生服务与基本医疗保障制度结合的切入点关键在于要建立医疗卫生服务的“看门人”制度,真正建立“双向转诊”制度。

  (五)继续扩大药品集中招标采购,完善“均费双控”,切实减轻患者的医疗负担。调查统计显示,无论公众,还是医务人员,大多数都认为药品集中招标采购未能真正解决群众“看病难、看病贵”问题。其重要原因在于招标药品太少,医生拥有巨大的不受约束的自由裁量权,从而使药品招标成效受到很大影响。所以,应进一步扩大药品招标的范围,使所有定点医疗机构使用的基本药品全部实行集中招标采购;同时,完善招标采购方法,建立相对独立的权威性的招标采购机构和操作平台,避免由医院自身掌控带来的隐患;要配合医药分开实践,改革定点医院药品供应采购制度,医院药房独立运营,实行“收支两条线”管理。为了控制医疗价格,还应扩大和完善单病种费用总额控制制度,遏止医疗费用的不合理增长,促使医疗机构改进服务,提高服务质量。

  三、统筹城乡医疗保障体制改革

  近几年,杭州市在扩大医疗保障覆盖面,提高城乡困难人群、企业退休职工、失地农民及城市农民工等社会弱势群体医疗保障待遇方面取得了显著的成绩。但是,医疗保障体制改革中还存在许多亟待解决的问题,如医疗保障机构缺乏的执法手段,监管乏力,导致资金使用效率较低;医疗保障城乡二元分割、发展不平衡,农村居民及城镇农民工群体医疗保障问题仍比较突出;医疗保障与医疗服务、医疗救助之间的互动机制尚未建立等。因此,如何统筹城乡医疗保障发展,建立健全有效的监督约束机制已成为当务之急。

  (一)要加快发展新型农村合作医疗制度,探索城乡医疗保障接轨的制度安排。目前杭州市新型农村合作医疗发展迅速,但在建立稳定的筹资机制、提高农民参保积极性、增强经办机构监管能力和完善基层医疗服务体系等方面还存在一些问题,影响制度发展的可持续性。为此,现阶段完善新型农村合作医疗制度应采取以下措施:一要加大投入,逐步提高筹资水平,力争到2010年人均筹资额达到上年当地农民人均纯收入的1.2%以上;二是加强基金管理和医疗服务监管。在确保基金专户管理、封闭运行的基础上,建立社会监督、审计监督、舆论监督、群众监督等多管齐下的监督机制,做到公开、公平、公正地使用合作医疗基金。同时,也要加强对医疗机构服务的监管,在定点医疗服务机构间要引入竞争机制,以控制医疗价格,提高服务质量;三是加强经办机构能力建设,根据工作需要,增加经办机构的人员编制,将工作经费列入财政保障,切实解决工作用房,真正做到有人管事、有钱办事、有章理事,不断提高工作效率和管理水平;四是进一步完善信息网络建设,提高办事效率和信息资源的利用效率。要充分利用即将建立的省级数据中心,实现杭州市新型农村合作医疗信息化网络与省、市大医院联网,解决农民异地就诊的数据传输问题,真正达到信息共享;要以实施农民健康体检为契机,建立农民健康档案信息,通过网络管理,减少不必要的重复检查、减轻群众医疗负担;要开通信息网上直报系统,做好信息收集、汇总和综合利益工作,促进新型农村合作医疗制度可持续发展;五是大力推进农村卫生配套改革,要以新农村建设为载体,以完善新型农村合作医疗制度为契机,充分利用现有的乡村卫生服务网络,积极实施“农民健康工程”,不断探索“政府出资、企业化运作”的运行机制和“养事不养人”的市场机制,扩大政府购买服务的范围,提高资金使用效益;六是加快乡镇卫生院标准化建设,在强化公共卫生功能,调整乡镇卫生院布局和数量的基础上,重点改善乡镇卫生院的基础设施条件和医疗仪器设备配置,提高服务能力;七是随着经济和社会的发展和筹资额度的增加,在有条件的地区探索新型农村合作医疗制度与城镇职工基本医疗保险制度的并轨试点,实行统一管理机制、统一经费管理、统一运作模式,但是在筹资渠道和标准、报销比例等操作层面和具体环节上允许有所差异,为最终建立一个突破地域界限、缩小城乡差别、覆盖全体居民,具有杭州特色的医疗保障制度。

  (二)要改革医保监管体制,实行管办分离,加强对医疗服务的有效监督。建立完善的医疗保险体制是解决群众“看病难”问题的基础。目前,杭州市医疗保险覆盖面不断扩大,财政投入迅速增长,但是发展还不够规范。如健全体制上还存在着管办不分、对医疗服务机构和参保人缺乏有效监督手段,没有确立“第三方支付”的监控作用,导致医疗费用增长过快,使用效率不高。因此,现阶段要改革和完善医疗保障监管体制,必须抓好以下方面:一是改革医疗保险管理体制,建立相对独立的医疗保险监管中心,并组建由医保专家、相关政府部门领导、人大代表、政协委员及参保单位代表等组成的权威性的市医保监督管理委员会,发挥其“第三方支付”的监管作用。二是明确监管重点,把政府监管与市场监管结合起来。政府监管重点应是控制医疗成本和质量,监管目标是引导形成市场化的医疗定价体系。为了控制医疗成本,应规范诊疗流程,核定诊疗平均成本,推进“四降一升”(药品价格、药品批零差率、高值医用耗材价格、大型设备检查治疗费下降,医疗技术服务收费上升),降低患者医药费用和床日费,以减轻患者医疗费用负担;为了提高医疗服务质量,除了加强法律制度建设外,还应加强医务工作人员职业道德建设。三是要改革按服务收费的传统办法,采取按人头收费的办法,将竞争机制引入定点医疗服务范围,扩大医疗保险机构在医疗服务市场中的主动性和选择权,有效地维护消费者的合法权益。四是要借助医疗保障制度创新以推动医疗机构管理体制改革。如为了解决日益增加的患肿瘤、白血病、突发传染病的特殊群体医疗保障问题,可结合我省推行的分层分类医疗制度,整合为不同医疗事件所设立的单个基金资源,由政府、红十字会、慈善机构、企业和社会团体等共同筹资设立医疗保障救助基金。五是加强对参保者的引导与监管。如实行社区卫生服务中心的首诊责任制,引导病人去地段医院和社区医院看病,发挥其医保“守门人”作用,提高医保基金的使用效益。

  (三)要继续扩大医疗保障覆盖面,重点解决企事业单位职工家属和城市农民工的医疗保障难题。近年来,杭州市参保范围不断扩大,参保人数逐年增加。截至2006年11月底,全市参加基本医疗保险的人数已超过137.29万人,参保单位数达3.15万家。为方便参保人员就医购药,按照“宽进严管”的要求,还不断增加定点医疗机构和定点药店,市内现有定点医疗机构3189家,定点药店147家,基本实现“小病不出社区,大病确有保障”的目标。同时,杭州市还按照“四改联动”的要求,逐步建立健全多层次医疗保障体系。目前,杭州市以住院统筹为基本医疗保险,建立完善了特殊病种(规定病种)门诊医疗管理办法;根据国家和省政府有关规定,建立健全了公务员医疗补助办法;结合杭州企业实际,出台杭州市退休人员门诊医疗费社会统筹办法和杭州市参保人员医疗困难互助救济办法,有效地缓解低收入参保人员的医疗费负担过重问题。此外,2007年杭州市已实施企业在职人员门诊统筹办法,将为企业在职人员门诊医疗提供一个长期、稳定、公平的医疗保障。但是,从调查情况看,当前杭州市医疗保障覆盖面还不够广,还有较多的城乡居民没有任何医疗保障,相当多的群众靠自费就医,尤其是城市农民工参保还面临许多难题亟待解决。因此,一是要继续做好医疗保障扩面工作,应采取有效措施逐步将城镇职工家属子女纳入医保范畴,逐步解决失业人员的医疗保障问题;二是建立和完善城市农民工医保制度。城市农民工是一个规模巨大的特殊社会群体,他们为城市发展和繁荣作出了巨大贡献。国务院《关于解决农民工问题的若干意见》(国发[2006]5号)、浙江省委、省政府《关于进一步加强和改进对农村进城务工人员服务和管理的若干意见》(浙委[2006]10号)以及省政府《关于解决农民工问题的实施意见》(浙政发[2006]47号)等都明确要求将农民工纳入医疗保险范围。但是,由于农民工就业状态不稳定,农民工、用人单位和地方政府对农民工参保各有顾虑,也由于社会医疗保险筹资费率高、保障政策不统一、转移难,导致农民工实际参保率普遍偏低。就杭州来说,虽然农民工参保没有政策障碍,但是实际参保率不足30%。现阶段解决农民工医保问题,不外乎两种模式:一是将农民工医疗保障办法纳入城镇基本医疗保障建设框架体系中。如《杭州市城镇基本医疗保险办法》规定:属基本医疗保险参保范围的单位和个人都应当参加基本医疗保险;《宁波市住院医疗保险暂行办法》规定:外来务工人员可参加住院医疗保险。其优点是不因人而设计制度,切实保障了参保农民工的社会保障权益,体现了社会保险的公平性,缺点是总体筹资水平还是较高,企业和职工参保积极性不高。二是针对农民工设计医疗保险办法。如上海的综合社会保险、深圳市的劳务工医疗保险办法等。其优点是筹资水平相对较低,缺点是社会公平性较差,缺乏长远保障机制。我们认为,可参照城郊失地农民那么实行“双低”保障的做法,建立农民工“双低”保障制度,逐步实现城乡一体化医疗保障。同时,也要加强宣传教育,使外来务工人员意识到参加社会医疗保障是他的权利,也让用工单位明白,为外来务工人员缴纳社会医疗保险费是其应尽的义务;要加强劳动保障执法监管,积极督促参保单位为外来务工人员办理参保缴费手续,确保外来务工人员社会医疗保险合法权益。

  (四)要大力发展补充医疗保险和商业医疗保险,满足群众多元化医疗保障需求。随着社会利益的分化与多元化,人们的医疗需求也趋于多元化和多层次化,除了政府主导建立的基本医疗保障外,还应大力发展各种补充医疗保险和商业医疗保险。从发展趋势来看,随着人们生活水平的提高和市场体系的完善,商业医疗保险将日益受到人们的青睐。对此,政府应采取相应的鼓励、引导、规范手段,逐步使城镇基本医疗保险、合作医疗保险和商业保险能够代表消费者自由选择不同类型的医院,促进医疗机构管理体制的市场化竞争。目前,由于疾病的普遍化,心血管疾病、糖尿病等特殊病种日益增多,严重影响城乡居民的身体健康,给家庭带来沉重的经济负担。对于这些特殊病种患者,完全依靠基本医疗保障是不现实的。如对于糖尿病等慢性病特殊人群,目前的医保制度中仅仅考虑了糖尿病药物和胰岛素产品,而对糖尿病患者日常监测及治疗中常用的血糖仪、血糖仪试纸、注射胰岛素笔、耗材及胰岛素泵等医疗器械用品完全没有涉及,而这部分是糖尿病正常控制所必需的。这就需要在基本医疗保险之外,发展相应的补充医疗保险制度,建立糖尿病患者档案,对于控制糖尿病所必需的检查、化验、血糖监测、器材耗材等费用报销适当比例,真正减轻病人及家属的长期医疗经济负担,体现社会对弱势群体的关心。

  四、加大医药生产流通体制改革

  当前药品生产、流通中最为突出的问题是虚高定价,流通环节过多和高额回扣。为此,应配合医疗卫生体制改革,采取以下措施:

  (一)应坚决取消医院药房,实行医药分开,斩断医疗服务机构与药品经营之间的利益链条,打破医疗机构在药品销售中的垄断地位。尽管各级政府高度重视药品集中招标采购,杭州市也推行了“均费双控”等一系列措施。但是,当前医药价格仍是居高不下,群众“看病贵”问题仍未能得到有效遏止。其根源在于医药不分和以药养医的体制,是由于医院对药品消费市场的绝对垄断。所以,要解决群众“看病难”必须坚决实行医药分开,取消医院药房,彻底斩断医疗服务机构与药品经营之间的利益链条。医药分开后,医院除了保留部分免费药品和急救药品外,所有处方药和非处方药都要通过医药企业来提供和管理。政府卫生部门和药品监管部门则通过参与投标招标,选择实力较强、信誉度较高、管理规范、药品质量有保障的医药企业负责医院药品的供给。中标的医药企业必须高度重视药品质量管理工作,进行医药分开的药店必须是直营店,药品必须100%从公司总部统一配送;要提高药店人员素质,加强人员培训工作;同时,要严格按照GSP要求,做好药品购进验收、养护、效期管理和处方药凭处方销售等管理工作。医院与药店要加强协调和配合,政府也要加强监管,以实现政府、老百姓、医院和药店的“多赢”局面。医院药房走向市场之后,从源头上切断了医务人员和药品销售商之间的“利益链”,医生开大药方、吃回扣等顽疾迎刃而解。为了保障群众吃上质优价廉的放心药,政府还应实施药品生产保护政策,即对于某些疗效好用量大的常规药的生产要进行财政补贴,以避免市场上出现“劣币驱逐良币”现象。

  (二)政府应加大对药品价格的监管力度,及时调整基本药品目录,防止药品生产流通中的虚高定价。药价虚高是导致群众“看病难、看病贵”的重要根源。这既有药品定价机制不合理的问题,也与药价监管不力有着直接关系。为此,一是继续降低药品价格。对当前那些价格矛盾比较突出的药品,要在深入调查研究,严格审核成本的基础上,继续大幅度降低零售价格,压缩中间环节的空间,尽可能挤干药品价格中的“水分”。二是在国家政府定价药品目录基础上,根据杭州市实际,对政府定价药品目录进行适当的修改完善,扩大政府定价药品范围,有效遏制市场调节价药品乱涨价。三是认真贯彻执行国家发改委制定的《药品差比价规则》,理顺政府定价药品差比价关系。针对企业变换剂型规格变相涨价的问题,新核定的药品价格要严格按照规则保持合理比价,对过去已制定的比价不合理的药品价格要在认真清理的基础上尽快进行调整。四是加强对放开的药品和医疗器械价格管理。要采取有效措施,对价格上涨比较明显的市场调节价药品、医疗器械,包括一次性医用耗材、植入材料,要依法进行价格干预,切实抑制市场调节价药品和医疗器械的涨价势头。五是对上级政府尚未正式下达价格的政府定价药品,要在进行全面清理的基础上,制定临时价格进行规范,切实降低不合理药品价格。六是在进一步规范药品集中招标采购行为的同时,继续大力推进药品集中招标采购工作,切实降低药价,减轻病患者经济负担。这里的关键是要改革药品招标采购领导体制和管理体制,应建立跨部门的医药卫生管理委员会,并通过竞标产生的独立的社会中介机构来承担药品招标的具体运作,政府则制定有关的法规和制度,加强监督执法,以免除部门利益的干扰。

  (三)要扩大和改进药品集中招标采购制度,通过发展药品电子商务,力争使所有定点医院的药品都实行网上招标采购。实行药品集中招标采购降低药价、遏制药品购销过程中的不正之风,是国务院确定的城镇医药卫生体制改革的重要内容。自2000年国务院相关部门实行药品招标采购以来,药价有所下降,也在一定程度上抑制了医药购销领域中的不正之风。目前存在的问题是:一是操作不规范,评标标准不公开,评标过程不透明,在药品集中招标采购中存在的暗箱操作。二是社会成本过高。由于没有规范的招标文本和电子商务平台,造成参与招标采购的各方人力、物力、财力消耗较大。三是以中标价作为药品定价的依据,既不合理,也不科学。因为中标药品的价格是以医药企业牺牲合法利益为代价的,严重背离其价值。四是以低价位作为评标的标准,加剧了医药企业的恶性竞争,导致医药市场“劣币驱逐良币”现象,一些现代化企业投入大、品牌好、质量优的产品,无奈退出已有的市场份额。五是医疗机构的垄断地位强化了不公平、不公正的购销关系。在中标企业和医疗机构签订的药品购销协议中,对中标方要求苛刻,医疗机构却不愿意承担风险和违约责任。六是患者反映药品降价的实惠不明显。由于医疗机构补偿机制不完善,试点范围不大,招标品种和数量少,招标后价格调整机制尚未建立,影响大面积群众受益。价格较高的新药、进口药不断增加,增加了患者的医疗费用。自2000年以来,尽管政府对药品进行了十多次降价限价,药品集中招标采购也在全国范围内逐步展开,但这一系列政策的实施并没有让大多数老百姓感到药品降价有多大的实惠,目前的药品价格在普通居民眼里仍然偏高,药品集中招标采购降价的实惠不明显。七是导致国家税收大量流失。医药企业是国家的纳税人,而医疗机构是不纳税的。如果挤干了医药企业的利润,肥了少数医疗单位,势必导致国家税收大量流失。因此,应尽快采用医药电子商务手段实行药品网上集中招标采购机制。这种招标方式是通过构建网上采购平台,由中介机构来进行操作,整个过程是一种“人机对话”,割断了供需双方的关系,招标投标信息、评标办法和标准、评标结果、中标结果都在网上公布,从而使整个药品交易过程在完全透明和有效监控的环境中完成,改善药品流通市场的无序状态,最大限度地限制了购销双方私下交易带来的不正之风,可以起到消除不良购销成本的效果,还消费者以“阳光消费”,让消费者因此而得到真正的实惠,可以放心地看病,放心地吃药;也可以缩短药品采购周期,降低采购成本与药价,减少不合理用药,促进新的药品流通市场的形成。

  (四)要大力发展药品连锁企业,改进药品购销方式,通过引进现代物流手段,减少药品流通环节,从根本上解决药品销售中的回扣问题,让利于民。长期以来,由于医疗体制的缘故,去医院看病,到药房拿药,回单位报销是医疗消费的基本模式。这种模式使医院成为药品销售的终端。2000年,随着我国医疗制度改革的全面实施和《处方药和非处方药分类管理办法》的出台,百姓的用药消费从医院向药店分流。这为国内医药零售业带来了难得的发展机遇。同时,2000年5月,国家有关部门首次取消了对跨省市办医药连锁店的限制,先后批准了41家企业可以连锁经营医药品销售,其中有9家企业被允许跨省经营。政策开放和药品零售业的丰厚利润,使进入医药零售业的资本迅速扩张,药业连锁经营的路子从这时开始真正起步。但现阶段,大部分企业规模仍然偏小,难以应对中国加入世贸组织后国外大型制药集团企业的激烈竞争。为了加快发展现代医药物流,应采取以下措施:一是大力推进药品连锁经营。加强政策支持,打破地域界限,鼓励药品连锁企业跨区域发展。结合推进农村药品“两网”建设,引导企业面向广阔农村延伸连锁业务、寻求商机。二是加快建设区域性物流中心和配送中心。引导有实力、有意愿的医药企业,依托其现有的配送机构,联合建设区域性物流中心和配送中心。三是选择达到国家《物流企业分类与评估指标》、符合GSP要求的专业物流企业,开展药品第三方物流配送试点。四是支持运用现代物流技术改造传统企业。指导药品批发企业建立功能完善的信息系统,实现与供应商、医疗机构和零售网点之间的信息资源共享。五是促进一批骨干企业做大做强,增创医药产业新的竞争优势。

  五、强化城乡医疗救助体制改革

  医疗救助,是指政府和社会对贫困人口中因病而无经济能力进行治疗的人实施专项帮助和支持的行为,它是社会保障中救助体系的重要组成部分。对贫困人口实施医疗救助,是对公民人权的一种保障办法,是建立和完善社会保障体系的重要内容和措施,是政府的职责。杭州的医疗救助工作从制度设计到组织实施都具有杭州特色,这是在国家提出“三改并举”的基础上,富有创造性的一项制度改革,是一种杭州模式的探索。目前,在杭州医疗救助体制改革中存在的主要问题是救助面狭窄,救助水平低,社会参与度不高。为此:

  (一)医疗救助要和其他社会救助相结合。医疗救助必须融入整个社会救助系统中。一方面,在救助内容上,医疗救助要与最低生活保障、教育救助、住房救助、就业援助、心理救助相结合,以通过全方位的救助,解决社会困难群体的基本生活问题。尤其要特别重视就业援助,使困难人员获得就业岗位,增加家庭收入,从而切断“贫”“病”的恶性循环。同时,要重视对困难群体予以心理援助,主要是考虑由于经济收入以及疾病原因的原因,社会对困难群体难免会产生“社会排斥”,困难群体的心理压力普遍较大,因此更需要予以心理援助,以动员其尽早恢复重新融入社会大家庭的勇气。另一方面,除了政府举办的社会救助事业外,还应制定优惠政策鼓励社会力量创办各种慈善医院和非营利医院,提高医疗救助的社会参与水平。

  (二)利用社会资源,积极创新医疗救助方式方法。医疗救助的方式要多样化,既可以采取直接发放现金,减免医疗费,也可以发放实物,如药品、医疗器械等,或施行医疗技术援助,可以事后救助,也可以探索一些救助工作提前介入的做法。尤其应重视实行医疗救助“凭单制”,即政府要保障困难人群的基本卫生需求。基本医疗服务的生产则可以采取凭单制,交由其本人自由选择,尊重其医疗服务意愿。

  (三)加强部门协作,强化基层管理。医疗救济是政府的基本职能,涉及各个部门,特别是民政部门、劳动保障部门、卫生部门以及慈善机构等要密切配合,加强相互协作。具体操作时,要依靠街道、社区这些基层平台,特别是对家庭收入的确认将直接影响该家庭或该人能否享受医疗救助和应该救助多少的问题,只有利用基层社区掌握的详细资料,才能保证医疗救助的公平性。而社区卫生服务机构的医疗资源,也应该成为困难家庭实施具体医疗救助的主要医疗机构,这也是符合基本保障的原则。

  (四)要扩大社会救助覆盖面,争取将城镇农民工群体纳入医疗救助范围。保障困难人群医疗救助是政府的基本责任。这种责任并不仅仅限于城镇居民,也应包括在城镇生活与工作的农民工。尤其对于那些因各种原因而处于失业状态的外来农民工,政府有义务给予帮助。对于救助基金的筹集,应采取多元化战略,如发挥各种社会团体、企业、公众等,以保证其获得可持续发展。

  注释:

  ①深圳市人事局:《事业单位体制改革工作简报》第3期,2006年3月9日。

  ②张自宽:《关于医疗机构分类管理和税收政策之演变与思考》,2006年6月20日。

  ③杨华:《加强政府医疗监管努力实现医疗公平》,2006年2月5日。

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